Cuando Gary Hall fue diagnosticado con diabetes tipo 1 en 1999 algunos creyeron que sus días como nadador habían terminado.
Dra. María Isabel Luna Yaquián
Medicina Interna y Endrocrinología, Educadora en Diabetes
Cuando Gary Hall fue diagnosticado con diabetes tipo 1 en 1999 algunos creyeron que sus días como nadador habían terminado. Pero él tenía otros planes, y en el año 2000 en Sidney ganó cuatro medallas olímpicas. La diabetes tipo 2 no detuvo a Neil Hunter para atravesar remando el océano Atlántico. A Will Cross no le impidió escalar el monte Everest. La diabetes es una enfermedad que no discrimina, ocurriendo en hombres y mujeres de todas la edades…y puede ocurrir también en deportistas. La diabetes no es un impedimento para realizar ejercicio, pero existen cuidados importantes que deben de tenerse en cuenta al momento de que una persona con diabetes decida iniciar con un deporte particular o simplemente vaya a realizar actividad física más intensa a la que regularmente hace.
¿Cómo el ejercicio afecta los niveles de glucosa?
El metabolismo energético durante el ejercicio es complejo e involucra un control endócrino muy preciso; están involucradas distintas hormonas, incluyendo insulina, glucagón, catecolaminas, hormona del crecimiento y cortisol. Durante el ejercicio la energía proviene de distintas fuentes: ácidos grasos libres, triglicéridos, glucógeno muscular y glucosa sanguínea proveniente del glucógeno hepático. En general, en intensidades bajas y moderadas los ácidos grasos libres son la principal fuente energética; cuando la intensidad aumenta la glucosa plasmática y glucógeno hepático se vuelven más importantes. Cuando la duración es larga, las fuentes extra-corporales cobran más importancia, y la glucosa plasmática es determinante.
Las personas sanas raramente presentan hipoglicemia durante el ejercicio, ya que la secreción de insulina disminuye y la de las hormonas contra-reguladoras previamente mencionadas aumentan, haciendo que la producción hepática de glucosa se acople a la necesidad del músculo. En pacientes con diabetes, especialmente con diabetes tipo 1, el páncreas no regula la secreción de insulina en respuesta al ejercicio, y existen deficiencias en la secreción glucagón y epinefrina, haciendo el acoplamiento energético prácticamente imposible. Esto hace que la mayoría de pacientes con diabetes tipo 1 sean propensos a experimentar hipoglicemia durante o después de ejercicio. Cuando el ejercicio no involucra un esfuerzo constante, sino esfuerzo excesivo intermitente (como nadar o correr una distancia corta de forma rápida) suele haber un predominio de hiperglicemia, probablemente por inhabilidad de la insulina de compensar por el exceso de hormonas contrarreguladoras.
Iniciando Ejercicio
El ejercicio tiene múltiples efectos benéficos sobre la salud en general, tales como disminución de riesgo cardiovascular, mejoría en dislipidemia e hipertensión, calidad de vida y sensación de bienestar. Por estas razones éste debe recomendarse en todas las personas, y por consiguiente también en todos los pacientes con diabetes. Un programa de ejercicios regular debería ser discutido siempre con el médico del paciente.
El ejercicio aeróbico debería realizarse en sesiones de 20 a 60 minutos cada una, y sumar al menos 150 minutos por semana. Cada sesión debe incluir de 5 a 10 minutos de calentamiento y el mismo tiempo de enfriamiento, con caminata y estiramiento en ambos. Una forma fácil de asegurarse que la intensidad del ejercicio no es excesiva es indicándole al paciente que debe mantener la posibilidad de hablar en cualquier momento. La falta de aliento excesiva es indicación de esfuerzo excesivo. Idealmente debe elegirse algún tipo de actividad física que tenga un esfuerzo físico constante.
Diabetes Tipo 2
En la diabetes tipo 2 existe resistencia a la insulina muy importante. El ejercicio favorece la sensibilidad a la insulina y la captación de glucosa por el músculo, durante y hasta por 48 horas después de realizado. Además de estos beneficios inmediatos existen las ventajas de reducción y/o mantenimiento de peso perdido, reducción de niveles de presión arterial y niveles de colesterol de baja densidad.
Debido a que muchos de los pacientes con diabetes tipo 2 han sido sedentarios durante varios años, es indispensable una valoración completa antes de iniciar un programa de ejercicios que implique esfuerzo físico mayor a caminar. Esta valoración debe incluir la toma presión, valoración de neuropatía y retinopatía. Si el paciente tiene otros factores de riesgo cardiovasculares importantes se debe valorar la realización de prueba de esfuerzo. Los pacientes con diabetes tipo 2 que utilizan insulina deben tener en cuenta las precauciones que se mencionan más adelante para pacientes con diabetes tipo 1.
Se deben tener en cuenta algunas precauciones en pacientes con complicaciones de diabetes (también aplican para diabetes tipo 1):
• Los pacientes con neuropatía o insuficiencia vascular deben evitar correr. Se prefieren actividades como caminar, nadar o montar bicicleta. Se debe hacer énfasis en el uso de calzado adecuado e inspección de los pies antes y después del ejercicio.
• Los pacientes con retinopatía proliferativa no tratada o tratada recientemente deben evitar ejercicios que involucren aumento de la presión intra-abdominal, maniobras de Valsalva y movimientos rápidos de cabeza, tales como levantamiento de pesas.
• Los pacientes con hipertensión deben evitar el levantamiento de pesas.
Diabetes Tipo 1
En la diabetes tipo 1 no hay resistencia a la insulina. También hay mayor sensibilidad a la insulina durante el ejercicio, y en anticipación a los efectos hipoglicemiantes del mismo puede ser necesario aumentar el consumo de carbohidratos o disminuir la dosis de insulina cuando se realizará ejercicio de intensidad media a vigorosa y duración moderada (30 a 45 minutos). El ejercicio que se realiza por menos de 30 minutos raramente requiere disminución de la dosis de insulina, pero el consumo de 15 gramos de carbohidrato puede ser necesario. Si se realizará ejercicio por más de 1 hora siempre es necesario disminuir la dosis de insulina, ya que la hipoglicemia puede ocurrir horas después del mismo.
La Asociación Americana de Diabetes sugiere algunos consejos prácticos a tener en cuenta cuando se realizará ejercicio:
• Medir la glucosa capilar antes, durante y después del ejercicio
o Si es menor a100 mg/dL: Consumir un snack que contenga carbohidrato
o Si es mayor a 250 mg/dL: Buscar cetonas en plasma o en orina, y no realizar ejercicio si estas son positivas
• El ejercicio no planificado debe ser precedido de 15 gramos extras de carbohidrato cada 30 minutos; puede ser necesario disminuir la dosis de insulina después del ejercicio
• El ejercicio planificado puede ameritar el ajuste de insulina
• Para ejercicio de duración moderada suele bastar un 20-30% de reducción en la insulina que esté más activa al momento de la insulina
o Disminuir la dosis de insulina rápida previa al desayuno si el ejercicio va a realizarse en las tres horas después del desayuno
o Disminuir la dosis de insulina rápida previa al almuerzo y/o la insulina NPH de la mañana si el ejercicio va a realizarse en las últimas horas de la mañana o las primeras horas de la tarde
o Disminuir la dosis de insulina rápida previa a la cena si el ejercicio va a realizarse después de cenar
o Suspender o disminuir la tasa de insulina suministrada con bomba durante y después del ejercicio intenso
• Para ejercicio vigoroso muy prolongado pueden necesitarse reducciones de insulina de hasta 50-80%, tanto en la insulina basal como en la insulina rápida
Si el ejercicio va a realizarse en los siguientes 30 minutos después de la inyección de insulina deben escogerse áreas musculares que no vayan a ser ejercitadas, ya que la absorción y efecto de la insulina pueden verse aumentados; el abdomen suele ser el sitio de elección.
Otras recomendaciones importantes en ambos tipos de diabetes incluyen: utilizar un brazalete indicando el padecimiento de diabetes, tratar de evitar ejercitarse solo, tomar muchos líquidos antes, durante y después del ejercicio para evitar deshidratación, evitar ejercitarse en calor, frío o humedad intensa, suspender el ejercicio si hay mareos u otros síntomas que al paciente reconozca como hipoglicemia y siempre tener disponible carbohidratos de absorción rápida.
Atletas de Alto Rendimiento
Los requerimientos nutricionales para un atleta de alto rendimiento son distintos a los de la población general, y consisten en mayor consumo de calorías, carbohidratos, grasas y proteínas, Los requerimientos de insulina en estos pacientes varían considerablemente dependiendo de estos requerimientos energéticos y del tipo, intensidad y tiempo de ejercicio que realiza cada día. En general, los cuidados que deben tenerse son los mismos que fueron mencionados previamente. Cuando atletas realizan ejercicio excesivamente vigoroso por períodos relativamente cortos de tiempo durante competencias, pueden aumentar significativamente los niveles de glucosa, Por tal razón es importante la monitorización antes, durante y después del ejercicio, para poder tomar acciones adecuadas en cuanto ajuste de insulina y consumo de carbohidratos. La utilización de bebidas que contengan 5-10% de carbohidrato pueden ser útiles para reponer las pérdidas de líquido durante el ejercicio de alto rendimiento. La mayoría de bebidas deportivas comerciales contienen entre 6 y 7%.
En conclusión, el ejercicio tiene múltiples efectos benéficos sobre la salud y debe recomendarse en todos los pacientes con diabetes. Puede tener distintos efectos sobre los niveles de glucosa, dependiendo del paciente y del tipo de ejercicio que se realice. Es importante que se realice con precaución en un inicio, y que el paciente identifique los efectos sobre su organismo para poder tomar decisiones preventivas y terapéuticas adecuadas.
Referencias
1. Riddell MC, Iscoe KE. Physical Activity, Sport, and Pediatric Diabetes. Pediatric Diabetes 2006;7:60–70.
2. Kaufman FR. Medical Management of Type 1 Diabetes. 6ª ed. Alexandria, American Diabetes Association, 2012.
3. Burant CF, Young LA. Management of Type 2 Diabetes. 7ª ed. Alexandria, American Diabetes Association, 2012.
4. Hornsby WG, Chetlin RD. Management of Competitive Athletes with Diabetes. Diabetes Spectrum 20